관상동맥 연축, 프린츠메탈 협심증, 신드롬 X, 비전형 협심증
관상동맥 연축으로 인해 예측 불가능한 협심증이 발생하는 환자들이 보고되어 왔으며, 이는 관상동맥 질환이 있는 경우이거나 관상동맥이 정상인 상태에서 발생할 수 있습니다. 이러한 진단은 일반적으로 전형적인 허혈성 흉통의 기술이 있는 환자에서 고려되어야 하며, 이 통증은 글리세릴 트리니트레이트(glyceryl trinitrate)에 신속히 반응하는 특징이 있습니다. 특히 프린츠메탈 협심증(Prinzmetal’s angina)의 경우에는 ST 분절 상승이 동반되는 심전도(ECG) 변화가 있는 상황에서 이 진단이 더욱 타당해집니다. 코카인 남용은 이러한 임상 양상을 보이는 환자들이 응급실에 내원하게 하는 흔한 원인이기도 합니다.
신드롬 X(Syndrome X)는 그 이름이 시사하듯 명확히 이해되지 않은 상태입니다. 이 용어(진단이라고 부르기에 적절한지는 논란이 있음)는 일반적으로 심장성으로 보이는 흉통을 호소하면서 관상동맥 조영술에서 이상이 없는 환자에게 부여됩니다. 이러한 경우는 여성에게 더 흔히 관찰됩니다. 이 통증은 종종 협심증의 전형적인 형태와는 다르며, 주로 유방 아래 부위에 위치하거나 방사되며, 유발 요인도 매우 다양합니다. 이 진단은 흉통의 다른 가능한 원인이 신중히 배제된 후에만 고려되어야 하며, 그렇지 않을 경우 환자에게 부적절한 치료와 불필요한 불안을 평생 안겨줄 위험이 있습니다.
‘비전형 흉통(atypical chest pain)’이라는 용어는 (특히 환자 입장에서) 의미가 모호하므로 사용하는 것을 피하는 것이 좋습니다. 하지만, 명확한 진단을 내릴 수 없는 환자들이 다수 존재한다는 사실은 인정되어야 합니다. 이러한 경우에는 심각한 병리를 배제하고 환자에게 예후가 양호하다는 점을 안심시키는 것이 중요합니다. 부정확하게 ‘비전형 협심증’ 또는 ‘신드롬 X’로 명명하는 것보다는 ‘흉통 유형의 증상(chest pain-type symptom)’이라고 간단히 기술하는 것이 더 바람직합니다.
이형 협심증 및 관상동맥 연축의 진단과 치료
이형 협심증은 흔히 **관상동맥 연축(coronary artery spasm)**에 의해 유발되며, 이는 대개 야간 또는 휴식 중 발생하는 ST 분절 상승형 흉통으로 나타납니다. 심전도 상에서의 이러한 변화를 통해 진단적 실마리를 얻을 수 있으며, 니트로글리세린 투여 시 신속하게 완화되는 것이 특징입니다.
환자의 관상동맥이 동맥경화성 병변 없이 정상일 수도 있고, 또는 동맥경화성 플라크가 존재하면서 동시에 연축이 관찰될 수 있습니다. 이는 반드시 기질적인 관상동맥 폐색이 없어도 심한 허혈성 증상이 가능하다는 점을 보여줍니다.
진단
- 통증의 양상은 새벽 시간대의 흉통, 야간 휴식 중 발생, 심전도에서의 ST 분절 상승 등이며, 이는 급성 심근경색과 유사할 수 있으므로 감별이 중요합니다.
- ST 분절 상승은 일시적이고, 연축이 해소되면 정상화됩니다.
- 관상동맥 조영술 중 아세틸콜린 또는 에르고노빈(ergonovine)을 이용한 유발 검사로 연축이 재현될 수 있으며, 이로 인해 진단이 확정됩니다.
치료
- **칼슘 채널 차단제(Calcium channel blockers)**가 1차 치료제로 매우 효과적입니다. (예: 딜티아젬, 베라파밀, 암로디핀)
- **질산염 제제(nitrates)**는 급성 발작 완화와 예방에 모두 효과적입니다.
- 베타차단제는 금기입니다. 특히 비선택적 베타차단제는 관상동맥 연축을 악화시킬 수 있습니다.
- 금연 및 약물(특히 코카인) 회피가 필수입니다. 코카인은 관상동맥 연축을 악화시키며, 이형 협심증의 주요 유발 요인 중 하나입니다.
예후
- 적절한 치료를 받을 경우 예후는 일반적으로 양호합니다.
- 그러나 치료에 불응하거나 지속적인 심근 허혈이 있는 경우, 반복적인 심근경색 또는 치명적 부정맥의 위험이 존재할 수 있습니다.
진단 및 병태생리
이형 협심증은 주로 관상동맥 연축(coronary artery spasm)에 의해 발생하며, 이는 일과성 허혈과 일시적인 ST 분절 상승을 유발합니다. 이러한 연축은 보통 휴식 중, 특히 야간이나 새벽 시간에 발생하며, 니트로글리세린(nitrate) 투여 시 신속한 완화를 보입니다. 관상동맥 조영술 중 아세틸콜린이나 에르고노빈(ergonovine) 등의 약제를 통해 연축을 유발함으로써 진단을 확정할 수 있습니다.
심전도(ECG) 소견
프린츠메탈 협심증의 경우, 흉통 중 ST 분절 상승이 뚜렷하게 나타나며, 이 변화는 연축이 해소되면 사라집니다. ST 분절 상승은 일시적이고 발작 중에만 존재하며, 휴식 시 정상화됩니다. 이러한 특징은 급성 심근경색과 감별이 필요한 중요한 단서가 됩니다.
약물 치료
1. 칼슘 채널 차단제(Calcium channel blockers)
- 이형 협심증 치료의 1차 약물입니다. 관상동맥 연축 억제에 효과적입니다.
- 대표 약제: 딜티아젬(diltiazem), 베라파밀(verapamil), 암로디핀(amlodipine)
- **디히드로피리딘 계열(nifedipine 등)**은 반사성 빈맥을 유발할 수 있어 β 차단제와 병용하거나 주의하여 사용해야 합니다.
- 단독 사용 시에는 단시간 작용 nifedipine은 사용 금지.
2. 질산염 제제(Nitrates)
- 발작 시 설하 니트로글리세린 투여는 수 분 내 증상 완화.
- 장기 예방 목적으로 이소소르바이드 모노니트레이트 사용 가능.
3. 금기 약제
- β 차단제는 금기: 관상동맥 연축을 악화시킬 수 있으므로 이형 협심증 환자에게 사용하지 않음.
4. 기타 약제
- 니코란딜(nicorandil): 칼륨 통로 활성제이며, 관상동맥 확장 작용을 가짐. 질산제 내성 없는 대안으로 사용 가능.
- 이바브라딘(ivabradine): β 차단제 금기 시 심박수 감소 목적.
- 라놀라진(ranolazine): 재발성 허혈 감소, 심박수나 혈압에 영향 없음.
- 트리메타지딘(trimétazidine): 대사 조절제, 산소 소비를 줄이고 효율적 에너지 생성 유도.
예후 및 관리
- 칼슘 차단제와 질산염에 잘 반응하는 경우, 예후는 일반적으로 양호합니다.
- 그러나 약물치료 불응 시, 반복된 허혈, 심근경색, 또는 치명적 부정맥 위험이 증가할 수 있습니다.
- 약물 순응도 및 생활습관 개선(특히 금연, 약물 중단)이 중요합니다.
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