안정형 협심증의 관리
핵심 요점
협심증(angina)은 심근 허혈로 인해 유발되는 통증으로, 대개는 심근세포로의 산소 공급을 제한할 만큼 심한 관상동맥 질환에 의해 발생한다. 증상의 심각도에 비례하여 삶의 질이 손상된다.
진단 및 전문 진료 의뢰 결정을 위한 가장 유용한 기초는 임상 병력이다. 가장 흔한 의뢰 사유는 다음과 같다:
- 새로운 협심증 발생
- 비전형적 증상을 가진 고위험군에서 협심증 배제
- 이전에 안정적이었던 증상의 악화
- 심근경색이나 관상동맥 재혈관화 병력이 있는 환자에서의 새로운 혹은 재발성 협심증
- 직업 적합성 평가(예: 항공기 조종사)
조사 방법
협심증이 아닌 흉통 환자에게는 일반적으로 심장 조사가 필요하지 않지만, 비전형적 또는 전형적인 협심증을 보이는 환자에서의 잔여 진단적 불확실성은 현재 비침습적 검사 중 선호되는 CT 관상동맥 조영술(CTCA) 로 해결할 수 있다.
협심증의 의학적 치료는 다음을 포함한다:
- 악화 요인이 되는 동반 질환의 관리
- 생활습관 개선(금연, 운동, 지중해식 식단 등)과 약물(아스피린, 스타틴 등)을 통한 2차 예방
- 항협심증 약물(대개 베타 차단제, 칼슘 통로 차단제, 속효성 질산염)
최적의 약물 치료에도 불구하고 중등도 이상의 안정형 협심증이 지속되는 환자는 침습적 관상동맥 조영술을 받아야 하며, 특히 비침습적 검사에서 고위험으로 식별된 경우에는 더욱 그렇다. 증상이 있는 환자에서 주요 관상동맥 또는 그 큰 가지에 혈류 제한성 협착(70% 이상 내강 협착)이나 폐색이 있는 경우, 재혈관화 치료가 일반적으로 권장된다.
관상동맥 조영술
관상동맥 조영술은 혈관 내 병변을 시각화하여 치료가 필요한 병변을 식별하는 데 가장 정확한 검사이다. 이 검사는 일반적으로 대퇴동맥 또는 요골동맥을 통해 도관을 삽입하여 수행되며, 심각한 합병증은 드물지만, 드물게 혈관손상, 출혈, 관상동맥 손상 또는 신장기능 저하(조영제 유발 신증)가 발생할 수 있다.
비침습적 검사에서 고위험 결과가 확인되었거나, 약물치료에도 증상이 지속되는 환자에서 수행된다. 일반적으로 다음과 같은 경우 권장된다:
- 중등도 이상의 증상이 있음
- 생리적 검사(예: 운동부하검사)에서 광범위한 허혈 소견
- 이완기 좌심실 기능 저하
- 생명에 위협이 될 수 있는 부정맥
재혈관화 치료
두 가지 주요 형태:
- 경피적 관상동맥 중재술(PCI)
- 관상동맥 우회로 이식술(CABG)
PCI는 풍선 확장과 스텐트 삽입을 통해 병변을 넓히는 시술로, 회복이 빠르고 덜 침습적이다. CABG는 일반적으로 좌주간지병변, 광범위한 다혈관 질환, 당뇨병 동반 환자 등에서 장기적인 예후 개선을 위해 선호된다. 양쪽 치료의 선택은 환자의 해부학적 상태, 동반 질환, 기능적 상태, 그리고 환자의 선호도에 따라 결정된다.
약물 치료
증상 완화를 위한 약물 선택:
- 베타차단제: 협심증 빈도를 줄이고 운동 허용량을 증가시킴.
- 칼슘 채널 차단제: 혈관 확장을 유도하여 심근 산소 공급을 증가시킴.
- 질산염: 속효성 및 지속성 제형이 있으며, 특히 활동 전 사용 시 유용.
- 이바브라딘: 심박수를 선택적으로 낮추며, 심박수가 높은 환자에서 유익.
- 니코란딜 및 란올라진: 추가 약제로 증상 조절이 어려운 경우 사용됨.
위험인자 및 예방적 치료
안정형 협심증 환자는 심혈관계 사건 위험이 증가하므로 적극적인 2차 예방이 필수이다.
- 항혈소판제: 아스피린이 일차 선택. 아스피린 불내성 시 클로피도그렐 사용.
- 지질저하제: 스타틴을 통해 LDL 콜레스테롤을 목표 수준(<1.8 mmol/L 또는 70 mg/dL 이하)으로 조절.
- RAAS 억제제: ACE 억제제 또는 ARB는 고혈압, 당뇨병, 심부전이 있는 경우 권장.
생활습관 조절
환자의 장기 예후와 삶의 질 향상을 위해 필수적이다.
- 금연
- 규칙적인 유산소 운동
- 건강한 식단 (지중해식 식단 권장)
- 스트레스 관리
- 적절한 체중 유지
추적 관찰 및 증상 악화 시 접근법
증상이 잘 조절되는 환자에서는 매년 추적 방문이 적절하다. 다음과 같은 경우에는 더 빈번한 평가가 필요하다:
- 증상 악화
- 신체활동 허용 정도 감소
- 부정맥, 실신 등의 새로 발생한 증상
- 심장 초음파나 다른 검사에서 기능 저하가 발견된 경우
증상이 악화되는 환자는 다음과 같이 재평가해야 한다:
- 약물 순응도 확인
- 약물 용량 적절성 평가
- 새롭게 유발되는 허혈을 평가하기 위한 비침습적 검사 또는 관상동맥 조영술 재시행
특수 상황에서의 고려사항
- 당뇨병: 협심증이 무증상일 수 있으며, 침습적 치료가 예후 개선에 더 효과적인 경우가 많다.
- 노인 환자: 다약제 복용, 신기능 저하, 허약함 등 고려사항이 많으며, 증상 완화 목적의 치료와 삶의 질 개선에 중점을 둔다.
- 심부전 병발: 심기능 악화 소견이 있는 환자에서는 ACE 억제제, 베타차단제, 미네랄코르티코이드 수용체 차단제 등 심부전 약물 치료도 필요하다.
장기 예후
안정형 협심증 환자의 예후는 다양하며, 병변의 해부학적 범위, 심기능, 동반 질환의 존재에 따라 결정된다. 현대 치료(약물 및 재혈관화)의 도입으로 상당수 환자가 수년간 증상 없이 지낼 수 있다.
그러나 주요 심혈관 사건(심근경색, 심장사)의 장기 위험은 여전히 존재하므로, 다음을 지속해야 한다:
- 위험인자에 대한 적극적인 치료
- 증상 및 기능 변화에 대한 정기적인 평가
- 약물 치료의 최적화
결론
안정형 협심증의 관리는 개별 환자의 임상 상태, 해부학적 특징, 기능적 요구도, 삶의 질 및 선호도를 통합적으로 고려하여 이루어져야 한다. 최적의 약물 치료는 증상 조절과 사건 예방의 중심이 되며, 필요 시 재혈관화 치료는 선택적이고 전략적으로 적용되어야 한다.
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