급성 관상동맥 증후군
핵심 요점 (ESSENTIALS)
급성 관상동맥 증후군(ACS)은 동맥경화성 플라크의 갑작스러운 변화와/또는 혈전성 폐색에 의해 유발됩니다. 이로 인해 관류 장애가 심해지고, 해당 혈관이 공급하는 부위에 허혈 또는 경색이 발생합니다. 플라크 파열의 임상적 결과는 임상적으로 조용한 에피소드부터 시작해, 경색이 동반되지 않은 불안정한 허혈 증상, 진행성 경색, 심부전, 부정맥, 급사의 위험에 이르기까지 다양할 수 있습니다. ACS로 나타나는 임상 양상은 추가 심혈관 사건의 고위험 환자임을 식별하며, 명확히 정의된 급성 및 장기 치료 전략을 필요로 합니다.
급성 관리 전략의 선택과 시점은 심근 허혈의 범위와 중증도에 결정적으로 의존합니다. ACS는 다음 세 가지 요소로 나뉩니다:
- 불안정형 협심증(Unstable Angina): ST 분절 상승 없이 전형적인 허혈 증상이 있으며, 괴사 생체표지자의 상승은 없음.
- 비-ST 분절 상승 심근경색(NSTEMI): ST 상승은 없으나 전형적인 허혈 증상과 함께 진단 기준을 초과하는 괴사 생체표지자의 상승이 있음.
- ST 분절 상승 심근경색(STEMI): ST 분절 상승과 괴사 생체표지자 상승이 전형적인 허혈 증상과 동반됨.
급성 재관류 전략(일차 경피적 관상동맥 중재술 또는 혈전용해술)은 ST 분절 상승 경색(STEMI) 또는 새로운 좌각차단을 동반한 심근경색에서만 입증된 이득이 있습니다.
통증의 신속한 완화는 인도주의적인 이유뿐 아니라, 통증이 교감신경 활성화, 혈관수축, 심근 작업 증가와 연관되기 때문에 중요합니다. 효과적인 진통은 정맥 투여되는 아편유사제의 적절한 용량 조절로 가장 잘 달성되며, 항구토제를 병용 투여합니다. 산소포화도 저하가 있는 환자, 특히 호흡곤란, 심부전, 또는 쇼크 증상이 있는 환자에서는 고농도 산소 흡입이 권장됩니다.
병원 전 심정지 관리에는 특별한 주의가 필요합니다. 재관류만큼이나 신속한 심폐소생술과 제세동을 통해 생명을 구할 수 있습니다. 또한, 부정맥 및 혈역학적 합병증(심부전 포함)에 대한 관리도 요구됩니다.
불안정형 협심증(Unstable Angina) 및 비-ST 상승 심근경색(NSTEMI)을 포함한 급성 관상동맥 증후군(ACS)에 대한 치료 전략 및 2차 예방
항혈소판 및 항응고 치료
- 항혈소판 요법:
- 아스피린: 금기사항이 없는 모든 ACS 환자에게 초기 경구 부하용량 150–300mg (아스피린을 복용한 적이 없는 경우) 후, 장기적으로는 75–100mg/일 유지용량 권장.
- P2Y12 억제제: 티카그렐로, 프라수그렐, 또는 사용할 수 없는 경우 클로피도그렐.
- 이중 항혈소판 요법(DAPT): 12개월 동안 유지, 출혈 위험이 높은 경우 단축 가능. 일부 환자에서는 1년 이후 연장도 고려됨.
- 항응고 요법:
- 모든 환자에게 항응고제가 필요함.
- 조기 침습 전략이 없는 경우: 폰다파리눅스 피하 주사 권장. 사용할 수 없다면 에녹사파린.
- 조기 침습 전략이 있는 경우: 비발리루딘 + 구제적 GPIIb/IIIa 억제제 또는 UFH 사용.
- GPIIb/IIIa 억제제: 위험이 높거나 PCI를 시행하는 환자에게 주로 사용, 특히 ‘bail-out’ 상황에서 유용.
침습 전략
- 위험도에 따른 분류 및 시점:
- 매우 고위험군: 2시간 내 침습 전략.
- 고위험군: 24시간 이내 조기 침습 전략.
- 중간 위험군: 72시간 이내 선택적 침습 전략.
- 저위험군: 퇴원 전 스트레스 테스트 고려.
- 침습 전략은 증상 지속, 트로포닌 상승, GRACE 점수 등으로 판단되며 PCI 또는 CABG 여부는 혈관 병변 정도 및 동반 질환에 따라 결정됨.
2차 예방
모든 ACS 환자에게 다음과 같은 2차 예방 조치가 필요합니다:
- 생활습관 교정:
- 금연(간접흡연 포함 회피), 식이요법, 운동, 재활, 비만관리.
- 약물요법:
- 항혈소판제: 아스피린, 클로피도그렐 등.
- 베타차단제: 금기 없을 시 투여.
- 스타틴: LDL 콜레스테롤 조절.
- ACE 억제제/ARB: 심실기능 저하 또는 심부전 동반 시 우선, 혈관질환 있는 경우에도 유익함.
- 알도스테론 길항제(예: 에플레레논): 좌심실 박출률(LVEF) <35%이고 당뇨병 또는 심부전이 있는 경우.
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